一、 项目背景
依据卫生部等4部门《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发﹝2012﹞27号），为进一步提高丰台区新农合管理水平，借助专业商业保险机构的管理和信息化优势，丰台区开展了新农合医保经办业务政府购买服务项目，实现即时结算、即时审核。
二、项目实施
（一） 基本情况
2012年，卫生部等4部门《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发〔2012〕27号）的颁布，为在缺乏经办力量艰难发展中的丰台区新农合工作指出了一条光明的道路。为进一步改进服务质量、提升服务水平，2015年，丰台区采取政府购买服务的形式，与平安养老保险股份有限公司北京分公司签订了新农合经办业务合作协议书，借助专业商业保险机构优质服务理念和信息化优势，引入平安新农合专有服务团队，开展新农合经办业务政府购买服务项目，为我区参合人员提供高效快捷的经办服务。该项目由丰台区卫生和计划生育委员会发起，由丰台区人力资源和社会保障局延续，因北京市城乡居民基本医疗保险整合终止，项目资金预算为190.02万元/服务年度，主要购买区新农合经办服务、医疗费用监控系统建设和其他相关增值服务。
（二） 实施过程
农民是社会重要的生产力，理应建立和完善农民医疗保障体系。新型农村合作医疗是民生重要工程，做好新型农村合作医疗关系农民的切身利益。关系为更好的服务辖区农户，丰台区高度重视新农合事业的发展，依据上级指示及本区财力状况不断修正《丰台区新型农村合作医疗工作实施意见》。2013年，确保为农民提供更可靠地医疗保障，针对新农合基金入不敷出的局面，丰台区召开了区长专题会议，研究决定了丰台区新农合超支资金筹集办法。
2015年2月由区卫生局向区财政局申报“新农合经办业务政府服务项目”政府采购项目立项，同年3月由丰台区卫生和计划生育委员会通过公开招标的形式，与平安养老保险股份有限公司北京分公司确定《丰台区卫生和计划生育委员会新农合经办业务政府购买服务项目》。根据项目评价结果，中标价格为190.02万元。项目合作期限内，年度服务费标准不做调整。同年4月双方签署《北京市丰台区卫生和计划生育委员会新农合经办业务政府购买服务项目合作协议书》。2016年8月16日，按照北京市整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案的要求，区新农合工作由区卫生和计划生育委员会划转至区人力资源和社会保障局，同日，签署《北京市丰台区新农合经办业务政府购买服务项目三方协议》，购买主体变更为丰台区人力资源和社会保障局。购买主体与承接主体每个合作年度都会针对年度具体工作再次签署年度补充协议。
（三） 权责分工
购买主体监督和领导承接主体执行新农合相关政策和法规。承接主体在购买主体的监督和领导下执行购买主体的相关政策和法规，通过提升经办服务、建设和布置监控系统，实现区内的即时报销、医疗机构的即时审核，全面提升新农合业务的经办能力和服务水平。
（四） 承接主体
为了进一步规范服务行为，优化业务流程，提高业务受理时
效，提高参保人满意度，平安养老保险股份有限公司北京分公司
依据商业公司服务标准，制定了《丰台新农合经办服务流程及考核办法（基本法）》、《新农合审核规范（2015版）》、《智慧新农合系统录入规则》、《丰台新农合考勤管理制度（2015版）》、《丰台新农合档案管理办法（2015版）》、《丰台新农合咨诉管理办法（2015版）》等经办业务服务规范和相关制度。
1.组建专业团队，开展经办业务服务，实现专业管理，缓解原经办人员不足。平安养老保险股份有限公司北京分公司依托平安养老保险股份有限公司商业保险专业的服务平台及项目支持，结合丰台区新农合业务特点，组建了一支由15人组成的专业化服务团队。服务内容包含：政策咨询、费用审核、费用核查、大病保险、财务经办等。该队伍由项目主管1名，具有医学背景人员3名，IT背景人员1名，返聘临床专家2名，接收原卫计委聘用人员8名，共15名员工构成 ；另外平安公司定期聘请医保、医学领域专家对团队进行培训和指导，协助疑难案件的审核。效果如下：
（1）建章建制。整合原有报销队伍，引入工作量化考核
体系，增强审核人员竞争意识。加强审核人员培训，提高专业技能，降低差错率。明确管理责任，梳理报销工作流程，有效缩短报销时间。建立咨询投诉处理机制，建立定期回访制度，收集反馈意见，提高参合人员满意度。
（2）核查巡查。通过引入案件核查机制，扩大监管范围，增加对住院票据和1000元以上大额门诊票据的登记、监管。对住院及门诊特殊病发票费用的合理性进行全方位核查；搭建审核、核查、巡查相结合的立体控费体系。通过对历史报销数据分析，确定核查方向，锁定重点疑似违规案件及问题集中的医院级科室，建立疑似违规案件库及疑似违规诊疗库。对乡镇提交的报销票据做到当月接收、当月审核、当月核查，发现问题及时与参保人员或医疗机构沟通处理。监测新农合基金的使用情况，发现基金支出异常数据及时分析调查研究并向购买主体报告。
（3）承接财务。按照市新农合服务管理中心财务工作要求，依托智慧新农合结算系统，定期完成月报、季报、年报等报表工作，改变了原手工核算报表的模式，提高了报表数据的准确性。
2．开发“智慧新农合”系列产品，为更多的患者提供“一站式结算服务”，有效缓解患者经济压力。
（1）“智慧新农合”经办结算系统：2015年，平安养老保险股份有限公司北京分公司委托中国平安保险（集团）股份有限公司旗下的平安科技股份有限公司针对我区新农合经办业务量身制定了具有自主知识产权的专业化经办结算平台——“智慧新农合”经办结算系统。该系统的上线让参合人员可持身份证到开通即时结报的定点医疗机构实现刷卡即报，参合人员只需交纳个人自付费用，大大提高了我区新农合经办工作的便捷度，有效缓解了参合人员就医资金报销周期长资金压制久的问题。截至2017年底，全区51家新农合定点医疗机构实现了即时结报，在区内定点医疗机构的53.68%。
（2）“智慧新农合APP”：2016年，平安科技股份有限公司为丰台区新农合研发了“智慧新农合APP”。参合人员可在手机上自助注册使用，查询报销政策、报销结果及定点医疗机构信息，既方便了群众，又有效减少了经办服务压力。截至2017年底，此APP注册用户83886人。
（五） 监督反馈机制和绩效评价机制
1.为了确保新农合基金安全及规范经办流程，购买主体制定了《丰台区新型农村合作医疗内部控制制度》、《丰台区新农合风险点梳理及防控措施》，成立业务风险防控内部控制领导小组，各项关于丰台区新型农村合作医疗的业务事项根据事项性质由购买主体相关人员进行决策，决策结果由承接主体具体执行。
2.购买主体和承接主体联合组成考核小组，负责承接主体的年度考核工作。根据合作年度具体情况及新农合要求由合作年度补充协议具体制定服务考核标准。
三、项目成效
丰台区通过政府购买服务，引入商业保险机构开展新农合经办工作，采用合署办公、管办分离的模式，转变了政府单一管理方式，避免了基金风险，实现了新农合和商业保险公司的优势互补，利用商业保险公司专业化、精细化的信息管理优势，有效缓解了政府的人力及系统建设经费的投入。
（一） 即时结报及基金安全方面
2015年协议年度经办单据总量为101238份，其中即时结报18241件，占比18.02%；2016协议年度经办单据总量为540887份，其中即时结报427819件，占比79.10%；2017协议年度经办单据总量为764165份，其中即时结报688668件，占比90.12%。随着即时结报工作的不断推进，结报率逐年提高。2015年至2017年协议年度审核拒付金额逐年递增，分别为73.15元、871.39元和252641.62元。随着经办服务及管理的精细化，年拒付基金呈现增长趋势，有效减少了我区新农合基金的不合理支出。
（二） 咨询业务、归档率满意度方面
2015年至2017年协议年度，受理咨询量分别为2578件，3072件，和2531件，兑现了简单问题当日回复、复杂问题3个工作日内回复的承诺，及时有效的为百姓答疑解惑；归档报销单据分别为82997件、113068件和75497件，年归档率均为100%，保证了经办档案的连续性和完整性；满意度调查问卷结果提示满意度分别为92.46%、95.94%和99.70%，随着对经办环节不断细化和精确的管理，我区新农合在参合群体获得了更高的认同度和认可度。
四、项目思考与建议
北京市丰台区购买新农合经办服务项目做到了主体合规、内容合法、程序合理，但协议合作期限为5年，超出了预算管理办法中期限不能超出三年的规定。受北京市城乡居民基本医疗保险制度整合工作的影响，此项目也会随着新农合经办工作的结束而终止。
目前北京市已全面执行统一的城乡居民基本医疗保险制度，经办系统统一为北京市医疗保险信息系统，无论制度建设还是基金管理均为市级统筹，如何进一步与专业的商业保险公司合作，发挥其信息化优势，提高政府经办能力需要我们对经办端及院端系统充分调研后进一步探讨。